- Artropatía
Artropatía periférica
El grupo de Oxford sub-clasificó la artropatía periférica en tipos I y II, pero solamente el tipo I está asociado a actividad intestinal de la enfermedad. El tipo I es oligoarticular y afecta a las articulaciones grandes (predominantemente las que cargan peso) incluyendo, tobillos, rodillas, cadera, carpo y en algunas ocasiones codos y hombros. Por convención menos de cinco articulaciones deben de estar afectadas. La artritis es aguda, auto-limitada (semanas) y típicamente es asimétrica. La tipo II es poliarticular y principalmente afecta a las articulaciones pequeñas de la mano pero es independiente a la actividad de la CUCI y se observa en 2.5% de los pacientes con CUCI. El diagnóstico de la artritis se hace clínicamente al encontrar articulaciones dolorosas e inflamadas (sinovitis).
Artropatía axial
La artropatía axial incluye sacroiliitis y espondilitis. El diagnóstico de espondilitis anquilosante (EA) se hace de acuerdo a los criterios de Roma modificados que incluyen dolor lumbar crónico (en la noche y con el reposo, que mejora con el ejercicio), rigidez matutina, limitación a la flexión de la columna, en etapas tardías, hay reducción de la expansión torácica. Las radiografías muestran sacroiliitis, sindesomofitos y proliferación ósea que evoluciona a anquilosis (columna de bambú). El estándar de oro actual es la resonancia magnética por su habilidad para demostrar inflamación antes de que las lesiones óseas comiencen a aparecer.
En la artritis periférica el tratamiento de la CUCI es normalmente suficiente para disminuir los síntomas. Para los síntomas persistentes en la ausencia de actividad de CUCI existe una idea generalmente aceptada para utilizar un tratamiento a corto plazo con AINEs. Las inyecciones locales con esteroides y la fisioterapia también son efectivas. La sulfasalzina tiene un papel importante en la artritis periférica persistente. El uso de inhibidores de COX-2 como etoricoxib o celecoxib parecer ser segura y conferir un menor riesgo de activación de la enfermedad que los AINEs convencionales.
En la artropatía axial generalmente se prefiere la fisioterapia intensiva, asociada a AINEs, pero por el riesgo que confiere un tratamiento a largo plazo con AINEs, si es posible, es mejor no utilizarlo. La sulfasalazina, el metotrexate y la azatioprina son generalmente inefectivos, o solo marginalmente efectivos. La eficacia de los agentes anti-TNF en los pacientes con EA y CUCI refractaria a AINEs está claramente establecida.
- Enfermedad metabólica ósea
La disminución de la densidad ósea y la osteoporosis son comunes en los pacientes con CUCI de ambos sexos (20-50%). Los factores que contribuyen son la inflamación crónica, el tratamiento con corticoesteroides, la edad, el tabaquismo, el sedentarismo y las deficiencias nutricionales. El diagnóstico de la osteoporosis se hace mediante el índice T <2.5 en la densitometría ósea en pacientes de más de 50 años y en pacientes menores de 50 años la osteopenia se define como una puntuación Z <2.0.
La densitometría ósea se debe realizar en todos los pacientes con CUCI persistentemente activo, en aquellos que están expuestos repetidamente a corticoesteroides y en los pacientes con enfermedad de larga evolución. El tratamiento con calcio 500-1000 mg/día y vitamina D (800-1000 UI/día) incrementa la densidad ósea en pacientes con EII. Existen varios bifosfonatos que se pueden utilizar para aumentar la densidad en estos pacientes. El ejercicio con peso, el cese del tabaquismo y evitar la ingesta excesiva de alcohol son benéficos. Se ha demostrado que una proporción significativa de pacientes con EII son capaces de normalizar su densidad ósea después de 3 años de remisión estable.
- Eritema nodoso (EN)
El EN es fácilmente reconocible y se caracteriza por nódulos subcutáneos, rojos o violetas, de consistencia blanda, de 1-5 cm de diámetro. Generalmente afecta las superficies extensoras de las extremidades, particularmente las áreas tibiales anteriores y usualmente ocurre cuando la CUCI está en actividad. Debido a que el EN tiene una relación estrecha con la actividad de la enfermedad, el tratamiento se basa en el tratamiento de la CUCI. Generalmente se requiere el uso de esteroides sistémicos.
- Pioderma gangrenoso (PG)
Las lesiones generalmente son precedidas por un trauma en el sitio, este fenómeno se conoce como patergia. Los sitios más comunes son el mentón y adyacente a los estomas. Inicialmente aparecen pápulas y pústulas eritematosos, pero la subsecuente necrosis de la dermis lleva al desarrollo de úlceras profundas que contienen material purulento que es estéril en el cultivo a menos que una infección secundaria ocurra en la herida.
El PG puede tener un comportamiento paralelo a la CUCI o seguir un curso independiente. El PG es un diagnóstico de exclusión. El estudio histopatológico no es específico, pero la biopsia puede ser útil para excluir otros desórdenes dermatológicos específicos. La inmunosupresión es el tratamiento de elección. Los corticoesteroides han sido considerados el tratamiento de primera línea, la ciclosporina intravenosa y el tacrolimus oral o intravenoso se reservan solo para los casos refractarios.
- Manifestaciones oftalmológicas
Los pacientes con manifestaciones oculares deben ser referidos al oftalmólogo. La epiescleritis puede o no requerir un tratamiento sistémico y generalmente responde bien a esteroides tópicos o AINEs. La uveítis requiere tratamiento con esteroides, y puede que sea necesario utilizar compuestos tópicos y sistémicos. La terapia inmunomoduladora incluyendo a los agentes anti-TNF puede ser útil en los casos resistente.
La uveítis y la epiescleritis son las manifestaciones oculares más comunes en la EII. La epiescleritis puede ser indolora, presentándose simplemente como hiperemia conjuntival y de la esclera, aunque también puede estar acompañada de prurito y sensación de cuerpo extraño. La epiescleritis puede ser autolimitada, pero generalmente responde bien a esteroides tópicos o AINEs, analgésicos simples junto con el tratamiento para la CUCI. La uveítis es menos común pero tiene potencialmente consecuencias más graves. Los pacientes se quejan de dolor ocular, visión borrosa, fotofobia y cefalea. Se debe de referir al oftalmólogo dada la posibilidad de progresión a la ceguera. El tratamiento generalmente consiste en esteroides tópicos y sistémicos.
- Enfermedad hepatobiliar
Las alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático son comunes en la EII y están asociados con una ligera, pero significativa, reducción en la supervivencia. La CEP constituye relativamente la enfermedad más importante relacionada específicamente con la CUCI. Además, la mayoría de los medicamentos utilizados en EII tienen un potencial hepatotóxico. El estudio de elección para el diagnóstico es la colangiografía por resonancia magnética, la cual muestra el patrón característico de las vías biliares, que contienen áreas de estrechamiento y dilatación. El ácido ursodesoxicólico es el tratamiento de elección para la CEP después de que se ha demostrado que mejora los niveles de las enzimas hepáticas.
- Trombosis venosa
Los pacientes con EII tienen mayor riesgo de presentar trombosis venosa profunda (TVP), la cual representa una importante causa de morbilidad y mortalidad. La prevalencia de la TVP en EII se encuentra entre 1.2 y 6.7% en estudios clínicos. Los pacientes con EII tienen por lo menos 2 veces mayor riesgo que la población general y que los sujetos control, respectivamente. La TVP en miembros inferiores y la tromboembolia pulmonar (TEP) son las manifestaciones trombóticas más frecuentes. La terapia de elección para TVP aguda y TEP es la anticoagulación y se deben seguir las guías internacionales. El beneficio de la terapia con anticoagulante es independiente del diagnóstico de CUCI.
- Anemia
La anemia es la MEI más común en EII. En la CUCI, los dos factores más importantes son la deficiencia de hierro y la inflamación activa. La anemia por deficiencia de hierro puede ser a consecuencia de la pérdida crónica de sangre, de la disminución en la ingesta o en la absorción de hierro, anemia de enfermedad crónica (también conocida como anemia de inflamación), o anemia de origen mixto. La OMS define anemia como una disminución en la hemoglobina de <12 g/dl (120 g/L) en mujeres y < 13 g/dl (130 g/L) en hombres. La evaluación completa del paciente debe incluir no sólo biometría hemática, sino perfil de hierro, vitamina B12, niveles de ácido fólico y marcadores de la inflamación.
Se debe considerar iniciar tratamiento en todos los pacientes con nivel de hemoglobina debajo de los normales. El suplemento de hierro se debe de iniciar cuando exista anemia por deficiencia de hierro. El hierro intravenoso es más efectivo y mejor tolerado que los suplementos orales de hierro. Las indicaciones absolutas para hierro intravenoso incluyen anemia grave e intolerancia o respuesta inadecuada al hierro oral.
Los principales objetivos del tratamiento son: suplementar suficiente hierro para aumentar los niveles de hemoglobina en >2 g/dl o llevarlos a niveles normales en 4 semanas, reabastecer los depósitos de hierro (saturación de transferrina >30%), disminuir los síntomas relacionados con la anemia y mejorar la calidad de vida. Los suplementos de hierro pueden ser administrados oralmente, intramusculares o intravenosos. La elección del método de suplementación debe estar determinada por los síntomas, la etiología y la gravedad de la condición del paciente, la dinámica del aumento de la hemoglobina, las comorbilidades y los riesgos del tratamiento.
Las transfusiones sanguíneas deben estar restringidas a situaciones clínicas muy específicas, tales como anemia grave con inestabilidad hemodinámica, anemia severa relacionada a debilidad y fatiga y/o falla con todos los otros tratamientos de suplementación.